La ricerca della risposta alla sofferenza

I servizi psichiatrici territoriali

La ricerca della risposta alla sofferenza

Semplificando molto quello che succede nella realtà, possiamo dire che le persone cercano una risposta alla propria sofferenza in diversi modi:

• risorse personali o rivolgendosi a quella rete informale di amici, parenti, conoscenti che è così importante in ogni situazione difficile;

• autorità religiose, insegnanti, persone ritenute particolarmente sagge ed esperte nell'ambiente di lavoro, nei piccoli gruppi e nelle comunità frequentate anche a titolo spontaneo;

• guaritori, maghi o altre persone investite di un potere particolare, spesso riconosciuti in ambienti pseudoreligiosi, che condividono con il soggetto l'idea che la sofferenza psichica proviene da influssi esterni maligni, da fatture, malocchio, per opera di esseri diabolici o per mancanza di stati di grazia;

• tecniche di medicina alternativa come l'omeopatia, l'erboristeria, quelle esotiche che propongono una lettura particolare del rapporto tra mente e corpo o di quello tra uomo e natura;

• medicina non specialistica e di famiglia, affidando al medico di fiducia o alla struttura ospedaliera locale la decisione su chi si debba consultare o da chi si debba essere curati;

• medici o centri specialistici sia pubblici che privati, attraverso l'invio del medico di famiglia o su informazione avuta da parenti e amici.

Non c'è da stupirsi se il cammino, in questo labirinto di risposte possibili, può essere percorso in modo apparentemente illogico. La sofferenza psichica è difficile da sopportare e, proprio a causa dei gravi pregiudizi che comporta, la richiesta di aiuto e di consiglio può indurre paure e vergogna.

Percorrere il labirinto procedendo per prove ed errori comporta seri rischi. Il tentativo di farcela da soli (di per sé lodevole, perché denota fiducia in se stessi) può mancare di una giusta valutazione dei propri disturbi. Coloro che sono ritenuti persone sagge ed esperte mancano di competenza e possono, anche in buona fede, dare consigli inadeguati, specie di fronte a disturbi che nascondono la loro gravità. Guaritori e maghi, quando non celano veri e propri raggiri economici, possono produrre qualche effetto di suggestione, destinato per lo più a successive ricadute. Anche il ricorso al medico di famiglia, quando non sia bene informato, o a strutture mediche non specialistiche richiede una certa prudenza: alcuni dati statistici mostrano una propensione da parte del medico non specialista ad insistere nella somministrazione di psicofarmaci, prima di avviare il paziente verso chi può impostare un trattamento più idoneo.

Il servizio privato non può disporre, a meno di una crescita smisurata dei costi, di una serie di figure e di luoghi terapeutici di supporto (assistenti sociali, infermieri specializzati, strutture protette non ospedaliere) che costituiscono un prezioso fattore nell'attuazione di un progetto terapeutico. Inoltre, non è infrequente, proprio nei casi più impegnativi, che valide terapie intraprese in ambito privato vengano abbandonate dal paziente o da chi lo sostiene per l'impossibilità di affrontarne a lungo le spese.

Inoltre, è necessario almeno accennare alle molte offerte di psicoterapie diverse. Per psicoterapia si intende qualunque forma di cura dei disturbi mentali attraverso il rapporto interpersonale che si stabilisce tra lo psicoterapeuta ed il paziente. L'intervento psicoterapeutico è fondamentale in psichiatria e occupa una parte centrale del progetto terapeutico.

Sono sotto ogni aspetto forme di psicoterapia, così come viene abitualmente svolta in ambiti pubblici, sia il colloquio terapeutico sia l'intervento sulla famiglia, mentre l'intervento socio-terapeutico e il ricovero lo sono solo in parte. Esistono poi delle psicoterapie specialistiche, ognuna delle quali agisce secondo principi e metodi specifici: le psicoterapie specialistiche (psicoanalisi, terapie ad orientamento psicodinamico, terapia sistemica, comportamentale, cognitiva ecc.) sono di almeno quattrocentocinquanta tipi diversi. Quelle praticate in Italia sono almeno cinquanta.

È evidente quanto sia difficile per un cittadino orientarsi nel labirinto delle offerte private di psicoterapia, sottoposte, tra l'altro, a scarso controllo. A prescindere dal problema dei costi elevati, si corre il rischio di iniziare un lungo trattamento specialistico senza che se ne abbia effettivamente bisogno o di affidarsi ad uno psicoterapeuta non sufficientemente competente. Eccetto la psicoanalisi, tutte le psicoterapie specialistiche possono essere condotte in ambienti pubblici, con il vantaggio di essere gratuite e per di più di svolgersi in condizioni di maggior controllo.

In conclusione, è evidente quanto sia difficile  trovare la risposta appropriata per chi abbia bisogno di aiuto e di consigli per mantenere la propria o altrui salute mentale.

I servizi psichiatrici territoriali

Per evitare errori e iniziare trattamenti inutili o perfino dannosi, si consiglia di rivolgersi, anche solo per un breve consulto, al servizio psichiatrico pubblico, cioè al dipartimento di salute mentale (Dsm).

Il Dsm

Con questo nome si indica un complesso di strutture e di servizi pubblici, tra loro integrati, in grado di accogliere l'intera domanda psichiatrica del territorio di competenza. Ogni Regione dello stato italiano ha organizzato i Dsm secondo un proprio modello.

Il Dsm è il sistema di cura che permette di passare dalla psichiatria di contenimento e di custodia a quella di prevenzione, cura e riabilitazione; è la struttura che permette effettivamente di realizzare i progetti terapeutici personalizzati.

Il Dsm offre un ampio ventaglio di risposte a vari livelli:

• a livello preventivo, con la funzione di promuovere la salute mentale dei cittadini, attraverso l'informazione e altre iniziative idonee, e di intervenire precocemente nelle situazioni di disagio;

• a livello curativo, quando è presente un disturbo, dal più lieve al più grave;

• a livello riabilitativo, quando il disturbo si è stabilizzato.

Le figure professionali del Dsm

Per articolare tutte le risposte necessarie, sono indispensabili almeno cinque figure professionali diverse, che operano in stretta collaborazione e costituiscono l'equipe: lo psichiatra, lo psicologo, l'assistente sociale, l'infermiere professionale, l'educatore.

Psichiatra

È laureato in medicina e chirurgia ed ha successivamente conseguito la specializzazione quadriennale in psichiatria; è responsabile dell'intervento clinico-farmacologico e degli aspetti medico-legali; ha competenza psicologica e psicoterapeutica.

Psicologo

È laureato in psicologia, corso universitario di cinque anni; si occupa di psicologia clinica e diagnostica e ha un prevalente interesse per lo studio dello sviluppo della personalità e delle dinamiche interpersonali; ha inoltre competenza psicoterapeutica.

Assistente sociale

Consegue il diploma nel corso triennale universitario, al quale si è ammessi con il diploma di scuola media-superiore; svolge l'intervento socio-terapeutico e assistenziale, anche tramite la conoscenza e l'impiego delle risorse socio-sanitarie della collettività.

Infermiere professionale

Consegue il diploma nel corso triennale di laurea breve, al quale si accede con il diploma di scuola media-superiore; per le conoscenze cliniche e farmacologiche che gli sono proprie collabora alla realizzazione del progetto terapeutico.

Educatore

È una figura introdotta abbastanza recentemente nell'ordinamento del Dsm. Consegue uno specifico diploma di laurea breve.

Lo schema riassume le caratteristiche formative e le funzioni delle principali figure professionali che lavorano nel dipartimento di salute mentale. La presenza di queste diverse figure professionali e l'organizzazione del lavoro in équipe multidisciplinari sono una garanzia rispetto alla complessità delle richieste e dei bisogni che il servizio deve affrontare.

Le strutture del Dsm

• i centri di salute mentale (Csm, Cps in Lombardia) o presidi territoriali, ai quali corrisponde una sede fisica e costituiscono il nucleo centrale del Dsm. Qui si svolgono i colloqui terapeutici con i pazienti e con i familiari, gli interventi farmacologici e quelli sociali. Dal presidio partono gli operatori per le visite domiciliari e per le consulenze esterne, si autorizzano i ricoveri, vengono stabiliti e coordinati i progetti terapeutici;

• i reparti psichiatrici ospedalieri, Spdc; vi si svolgono le attività terapeutiche intensive in regime di ricovero; costituiscono anche la sede del trattamento sanitario obbligatorio (Tso); operano in collaborazione con i presidi territoriali;

• le strutture intermedie o protette, un complesso articolato di luoghi deputati sia alla cura sia alla riabilitazione: è importante sottolineare che le strutture protette non sono luoghi sostitutivi del manicomio, non sono luoghi di permanenza cronica, e la residenza o frequenza è finalizzata principalmente alla riabilitazione. È auspicabile che ogni Dsm sia dotato di un adeguato numero di strutture protette (molte più di quante attualmente se ne dispone), perché costituiscono per la loro agilità e flessibilità uno strumento molto utile per la conduzione dei progetti terapeutici più impegnativi.

Descriveremo, per semplicità, solo quattro tipi di strutture protette, facendo presente che ne esistono anche altri, poiché ogni regione ha facoltà di decidere in proprio su questa materia.

Comunità terapeutica

Attività terapeutica in condizioni di residenzialità con assistenza continuativa, per pazienti che hanno bisogno di un tale sostegno per un periodo limitato.

Centro diurno

Attività terapeutica e riabilitativa in condizioni di semiresidenzialità; durante la notte il paziente torna al suo domicilio.

Casa alloggio

Comunità abitativa stabile per 8/10 persone non sufficientemente autonome con assistenza variabile e con servizi alberghieri forniti dall'azienda sanitaria.

Gruppo appartamento

Comunità abitativa stabile con assistenza occasionale e con servizi domestici autogestiti; serve per i pazienti relativamente autonomi ma privi di possibilità alloggiative.

Lo schema presenta i principali tipi di strutture protette che possono concorrere a definire l'architettura complessiva dei dipartimenti di salute mentale. Di ogni struttura sono sinteticamente riportate le principali funzioni ed il tipo di utenza per cui l'intervento è stato progettato. La carenza di queste strutture intermedie depotenzia fortemente la portata degli interventi del servizio pubblico.

Altri servizi per la salute mentale

In ogni Azienda sanitaria locale (o nelle aziende ospedaliere, Ao, in Lombardia), oltre ai dipartimenti di salute mentale, esistono altri servizi pubblici che si occupano della salute mentale collegata a specifiche forme di disagio o a specifiche fasce di età:

- il servizio materno infantile, che comprende i consultori familiari, il servizio psico-sociale e dell'età evolutiva, il servizio di neuropsichiatria infantile; ha come obiettivi principali la tutela e la promozione della salute psico-fisica dei minori, della donna, della coppia;

- il servizio per le tossicodipendenze, che si occupa della cura e della riabilitazione dei soggetti che fanno uso non terapeutico di sostanze tossiche come eroina, morfina, alcol ecc;

- il servizio handicappati adulti, che si occupa dell'assistenza socio-sanitaria, dell'organizzazione dei soggiorni estivi, del tempo libero degli adulti con handicap fisici e psico-fisici.

Tali servizi (o comunque le funzioni da loro svolte) possono essere autonomi o far parte del Dsm, a seconda della regione dove sono collocati.

Riteniamo utile, inoltre, sottolineare l'esistenza di gruppi di cittadini e di utenti che si organizzano specificatamente intorno ai problemi della sofferenza mentale.

Tali forme spontanee di assistenza e di solidarietà, costituiscono una risorsa importante che si integra alle risposte pubbliche.

Ecco le più significative:

• gruppi di familiari e di utenti che, coinvolti direttamente nel problema psichiatrico, scambiano le proprie esperienze configurandosi come gruppi di auto-aiuto. Spesso si strutturano in associazioni, cercano di affrontare a livello politico e amministrativo le difficoltà dovute alle insufficienti risorse destinate al settore psichiatrico; in qualche caso gestiscono direttamente alcune strutture e servizi. Sul piano dell'assistenza ai singoli pazienti, questi gruppi possono diventare veri e propri interlocutori quando non si ottiene alcuna risposta né dagli operatori del Dsm, né dagli organi della Asl;

• gruppi di associazioni di volontariato religioso e laico, caratterizzati da una forte solidarietà sociale verso forme anche estreme di emarginazione di persone bisognose di assistenza e di cure, tra le quali anche pazienti psichiatrici;

• cooperative sociali composte da figure professionali che talvolta si avvalgono anche dell'opera dei pazienti; sono finalizzate alla gestione delle strutture intermedie e al reinserimento lavorativo e psico-sociale.