Non si tratta di soddisfare una curiosità accademica ma di riflettere come anche noi, nella nostra epoca, ci poniamo nei confronti della questione della salute mentale.
Il nostro breve percorso è articolato nei seguenti periodi:

1. Dal 200 d.C. al 1300: magia ed esorcismo
2. '400 e '500: il rogo dei folli
3. '600 e '700: la segregazione
4. L'800: la nascita del manicomio
5. La prima metà del '900: psicoanalisi ed elettroshock
6. La seconda metà del '900: la nuova psichiatria
7. Il periodo manicomiale attenuato
8. Il periodo territoriale
9. La legge 180: una questione giuridica e culturale
10. Dal ricovero coatto al ricovero volontario
11. Dall'internamento al diritto alla salute: la legge di riforma
12. Il Servizio sanitario nazionale
13. Il primo Progetto obiettivo tutela salute mentale
14. Politiche di salute mentale e diritti di cittadinanza
15. Carta di Ottawa sulla promozione alla salute
16. 21 obiettivi dell'Oms per il XXI secolo  

Dal 200 d.C. al 1300: magia ed esorcismo

Rimanendo nell'ambito della cultura europea consideriamo, in primo luogo, un ampio periodo, dall'Impero romano al Rinascimento italiano, durante il quale si confrontano, coesistendo o alternandosi, quattro diversi tipi di spiegazione della follia.

La data del 200 d.C. non è casuale; dalla fine del secondo secolo, infatti, si afferma nel mondo latino la scuola medica di Galeno, che riprende l'impianto di studi di lppocrate, e che spiega il disturbo mentale come uno  "squilibrio umorale" del cervello. Siamo, dunque, di fronte alla spiegazione organica del disturbo mentale.

Ad essa si contrappone la spiegazione magica, strettamente legata alla cultura delle superstizioni, che collega il disturbo mentale a contatto con oggetti o animali, o a congiunzioni astrali: tutt'oggi sopravvive, nella credenza popolare e nel linguaggio, l'idea che alcuni disturbi siano da collegare alle fasi lunari; e "lunatico" è ancora il termine usato per riferirsi  a persona che dà segno di mancanza di equilibrio. Il rimedio, secondo questa concezione, consiste in pratiche e rituali magici, uso di filtri, amuleti, formule che dovrebbero proteggere dagli influssi negativi.

Diversa, anche se per molti aspetti simile o coincidente, è la spiegazione religiosa, per la quale colui che manifesta disturbi psichici è un indemoniato, un posseduto da spiriti maligni, l'intera comunità religiosa si sente coinvolta da questo fatto e interviene con provvedimenti che possono essere di segno opposto: la solidarietà, la preghiera, il ricorso ad esorcismi; oppure la persecuzione e il rogo. L'atteggiamento magico è individuale o settario, l'atteggiamento religioso è collettivo e corale. Raramente si lascia al folle - come avveniva nella cultura greca o in alcune culture di altri continenti - il ruolo di vate o profeta.

Non mancano, seppure rarefatte in strati culturali molto sofisticati, spiegazioni psicologiche: dovendosi intendere con questo termine non i significati correnti, ma il riferimento alle "affezioni dell'animo" come risultato di grandi crisi esistenziali ed emotive. Espiazioni, conversioni, "vite esemplari", sublimazioni e la loro narrazione in (auto)biografie di santi sono manifestazioni, nella  cultura religiosa del Medioevo, di un modo più ricco e raffinato di interpretare la dinamica degli stati mentali.  Si ricordi, per tutti, l'esempio delle Confessioni di Sant'Agostino.

'400 e '500: il rogo dei folli

È un'epoca singolare quella in cui fiorisce il Rinascimento italiano: la ricerca dell'armonia si mescola con l'attrazione per il soprannaturale. Prevale, fra tutte, la spiegazione religiosa della follia, sentita come possessione demoniaca, segno della maledizione e del peccato, la cui purificazione richiede sempre più spesso il ricorso a pratiche di tortura e al rogo.

All'idea di follia comincia ad associarsi quella di pericolosità, che permette di trovare un capro espiatorio per le numerose calamità (carestie, epidemie) che colpiscono le popolazioni. Comincia a prendere piede l'intolleranza verso  il soggetto affetto da disturbi mentali.

A partire dalla fine del 1400, centinaia di migliaia di streghe e maghi (e tra loro molti pazienti psichiatrici) furono bruciati vivi sulle pubbliche piazze. (L'ultimo rogo per stregoneria avvenne in Polonia nel 1793.)

'600 e '700: la segregazione

Gradualmente il destino del folle si confonde con quello del povero e del criminale.

La sua figura è vissuta come una minaccia alla quiete pubblica o all'ordine costituito. Va tenuto presente che le città e i poteri amministrativi si stanno organizzando nelle forme proprie della società moderna.

Le autorità preposte all'ordine pubblico dispongono, adesso, non solo di carceri, ma anche di luoghi di ricovero più o meno coatto (istituti di segregazione).

Anche se a volte si chiamano ospedali, questi luoghi non hanno niente in comune con gli ospedali moderni: per i folli sono essenzialmente luoghi di reclusione, a metà tra l'ospizio e il carcere, dove si riceve assistenza, ma anche punizioni e contenzione, e dove le condizioni igieniche e di vita sono molto precarie. Si badi bene: ufficialmente non è questa l'origine del manicomio, e tuttavia ne costituisce la prima immagine drammatica.

'800: la nascita del manicomio

Con le nuove idee diffuse nel secondo Settecento dall'Illuminismo, e con l'affermazione dei diritti dell'uomo e del cittadino propagati dalla Rivoluzione francese, si chiudono gli istituti di segregazione e riprende a diffondersi la spiegazione della follia in termini di malattia.

La condizione del folle, almeno in linea teorica, viene distinta da quella del povero e del criminale, e si comincia a pensare ad un trattamento in termini esclusivamente medici.

Così il manicomio, istituzione creata da Philippe Pinel in Francia durante la Rivoluzione, diventa il luogo di cura dei malati.

Questa nuova istituzione, che durante il secolo si diffonde in tutta Europa, costituisce un passo avanti rispetto ai reclusori del passato, perché è basata su obiettivi di cura e di ricerca medica.

Tuttavia rappresenta la continuità con i luoghi di segregazione precedenti, dal momento che la "cura" coincide con l'obiettivo del controllo dei malati.

La prima metà del '900: psicoanalisi ed elettroshock

Dal punto di vista istituzionale, in questo periodo, non accade praticamente nulla. In sostanza, l'istituzione manicomiale si perfeziona, e in questo modo reclude e isola sempre più tenacemente, oltre ai pazienti, anche se stessa: si specializza nella funzione sociale di contenitore della follia, ma viene meno ad ogni effettivo programma di cura e di riabilitazione. La psichiatria stessa, più o meno implicitamente prigioniera del pregiudizio dell'organicità, si isterilisce in una sorta di esercizio classificatorio: disturbi, sintomi, comportamenti vengono minuziosamente attribuiti a questa o a quella patologia, salvo ricorrere poi sempre alle stesse cure di carattere sedativo.

Alla fine degli anni Trenta iniziano a diffondersi le terapie di shock basate sull'ipotesi che un trauma elettrico, febbrile, ipoglicemico ecc., opportunamente indotto, avesse virtù terapeutiche. Tra tutte queste terapie la più diffusa e conosciuta è l'elettroshock.

Se l'istituzione manicomiale resta immobile, viceversa, con l'inizio del XX° secolo, prende avvio la più ampia rivoluzione storica nel campo delle conoscenze psicologiche. Il primo nome da ricordare, naturalmente, è quello di Freud; ma non si tratta del cambiamento prodotto da una sola persona, né soltanto della nascita della psicoanalisi. Un vasto moto di rinnovamento radicale, che lavora a margine rispetto alla ortodossia accademica e manicomiale, sconvolge la psicologia generale e la psichiatria. In particolare, confluiscono e trovano riscontro nelle nuove tendenze i risultati dell'antropologia e della riflessione fenomenologica. Alla luce di questi nuovi indirizzi viene riveduto il concetto di identità della persona, del rapporto tra individuo e contesto sociale, dei confini tra salute e malattia mentale.

La seconda metà del '900: la nuova psichiatria

Dalla metà degli anni Cinquanta vengono introdotti gli psicofarmaci: sostanze che, indipendentemente dai risultati curativi, hanno l'effetto di attenuare i sintomi più gravi e vistosi, e di rendere più governabili i momenti di crisi. È evidente l'uso ambiguo degli psicofarmaci: per un verso costituiscono un ulteriore strumento di controllo dei pazienti; per altro verso, aiutando i soggetti sofferenti nelle situazioni più difficili, facilitano la sperimentazione di soluzioni alternative al manicomio tradizionale.

Ai progressi sul fronte teorico e sperimentale cui abbiamo accennato, fa riscontro, a partire dalla fine della Seconda Guerra Mondiale, un intenso fermento di iniziative che si pongono in alternativa all'ordine psichiatrico istituzionale. In Inghilterra si sviluppano gli esperimenti delle "comunità terapeutiche" e dell'"anti-psichiatria"; in Francia nascono i tentativi della "psicoterapia istituzionale" e della "psichiatria di settore"; nella Germania Federale va segnalata l'esperienza del Collettivo socialista dei pazienti di Heidelberg, la prima auto-organizzazione di pazienti.  

Queste iniziative peccano spesso di mancanza di sistematicità o di eccessivo radicalismo. Ma hanno il merito di rinnovare profondamente la psichiatria su due aspetti vitali: in primo luogo recuperano l'idea di curabilità e di guarigione del disturbo mentale, cui la psichiatria istituzionale aveva di fatto rinunciato; in secondo luogo superano il pregiudizio per cui la sofferenza mentale deve essere interpretata in base al modello medico-organicista, e aprono la strada al trattamento psicoterapeutico. Così, tra gli anni Cinquanta e gli anni Settanta, prende piede una nuova realtà: in maniera sempre più pressante si avvertono, specie nei paesi con struttura sociale ed economica più avanzata, i limiti della psichiatria di impianto ottocentesco e le rigidità create dall'istituzione manicomiale.

In questo scenario si innesta, a partire dagli anni Sessanta, il Movimento italiano di negazione istituzionale. Prima di parlarne è opportuno dare un rapido sguardo alla situazione della psichiatria nel nostro Paese.

Nella storia della psichiatria italiana di questo secolo possiamo sinteticamente distinguere tre periodi.

Il periodo manicomiale

Il 1904 costituisce una data importante per la storia dell'assistenza psichiatrica in Italia. In quell'anno viene finalmente proposta e promulgata, per interessamento diretto di Giolitti, la legge 36, attesa e richiesta da almeno una trentina di anni, che regolamenta l'assistenza manicomiale. Questa legge, con alcuni successivi aggiustamenti, determina per l'Italia, come era avvenuto per altri paesi europei, il consolidamento giuridico e scientifico del manicomio come luogo pressoché esclusivo per il trattamento dei disturbi mentali. Rispetto al passato, costituisce un progresso: ma la figura del paziente psichiatrico è sostanzialmente quella di un carcerato. Si è ricoverati in quanto persona "pericolosa" e di "pubblico scandalo"; il ricovero è possibile solo sotto forma di provvedimento del magistrato o del questore (si viene ricoverati dalla polizia); il direttore, del manicomio è responsabile penale e civile del "paziente dimesso". In tale regime, nella stragrande maggioranza dei casi, i disturbi dei ricoverati diventavano cronici.

Il periodo manicomiale attenuato

Nel 1968 lo scenario italiano cambia. Viene approvata una nuova legge, la 431. Cosa stabilisce questa legge che prende atto dei fermenti e delle spinte di rinnovamento? a) l'insufficienza dell'assistenza psichiatrica basata esclusivamente sull'internamento in manicomio; b) l'istituzione di un servizio di assistenza psichiatrica territoriale attraverso la creazione dei centri di igiene mentale; c) la possibilità di entrare in manicomio anche volontariamente; d) l'abolizione dell'obbligo di annotare nel casellario giudiziario l'ammissione e la dimissione dal manicomio; e) nuovi criteri di organizzazione degli ospedali psichiatrici.

Il legislatore italiano, dunque, si mostra particolarmente sensibile alle esigenze di una totale revisione della concezione della malattia mentale e dei suoi modi di cura.

Con questa legge inizia in Italia il sistema di assistenza territoriale; tuttavia questa innovazione costituisce ancora una fase di passaggio.

Il periodo territoriale

Tocca alla legge 180 del 1978 portare a compimento questo lungo cammino. È necessario ricordare che la riforma definitiva del sistema psichiatrico italiano è dovuta al lavoro tenace di Franco Basaglia, iniziato diversi anni addietro nell'Ospedale psichiatrico di Gorizia e portato a compimento con il totale smantellamento dell'Ospedale psichiatrico di Trieste, avvenuto nel 1977, un anno prima dell'approvazione della legge 180. A Trieste, dopo sette anni di preparazione e organizzazione di un adeguato servizio territoriale, il manicomio chiude: i pazienti sono seguiti e assistiti attraverso una fitta trama di assistenza domiciliare e ambulatoriale per la terapia ordinaria, integrata da interventi e ricoveri brevi per le situazioni di crisi. Persone destinate alla reclusione cronica tornano a vivere, in famiglia o in piccole comunità, una esistenza dignitosa e autonoma.

Questa legge pone l'Italia all'avanguardia nel sistema psichiatrico internazionale e allo stesso tempo agisce da catalizzatore nei confronti della spinta all'innovazione presente negli altri paesi. Ovunque si fanno più solide ed estese le esperienze di gestione dell'assistenza psichiatrica senza ricorso all'internamento in manicomio.

La legge 180: una questione giuridica e culturale

Quando una persona attraversa l'esperienza del disturbo mentale è elevato il rischio della perdita di fondamentali diritti personali e sociali. Perciò è opportuno che le persone che soffrono di disturbi mentali, i loro familiari e tutti coloro che in diversi modi sono coinvolti e partecipano, direttamente e indirettamente, alla promozione della salute, conoscano le disposizioni attuali che regolamentano la cura e i trattamenti della persona.

Prima di tutto un po' di storia...

 

Dal ricovero coatto al ricovero volontario

La prima legge nazionale sull'assistenza psichiatrica, intitolata "Disposizioni e regolamenti sui manicomi e sugli alienati", fu promulgata nel 1904 dal governo Giolitti e completata nel 1909 da un regolamento di esecuzione. In quanto legge di ordine pubblico essa metteva in primo piano il bisogno  di protezione della società dai malati di mente, subordinando la "cura" alla "custodia". L'internamento manicomiale così veniva motivato: "Debbono essere custodite e curate nei manicomi le persone affette da qualsiasi causa d'alienazione mentale quando siano pericolose a sé o agli altri o riescano di pubblico scandalo" (L. n. 36/1904).

Il ricovero avveniva con la certificazione di un medico e l'ordinanza del questore. Entro 15 giorni (tempo d'osservazione) il direttore del manicomio doveva trasmettere al procuratore della repubblica una relazione scritta; entro 30 giorni la persona veniva o dimessa o sottoposta a "ricovero definitivo", e quindi interdetta: perdeva cioè i diritti civili, con la nomina di un tutore. L'eventuale cessazione del ricovero definitivo era vincolata a una certificazione di guarigione e avveniva sotto la diretta responsabilità del direttore, a meno che la famiglia non "ritirasse l'alienato" con l'autorizzazione del tribunale. L'assistenza psichiatrica era amministrata dalle province, ciascuna delle quali doveva dotarsi di un manicomio. Il ricovero poteva anche essere attivato dietro richiesta del paziente, ma si svolgeva con le stesse rigide regole.

Queste procedure sono rimaste inalterate fino al 1968, allorché viene votata in parlamento la legge n. 431, nota come legge Mariotti, che, oltre ad istituire il ricovero volontario, introduce la possibilità di trasformare il ricovero coatto in volontario, previo accertamento del consenso del paziente.

L'importanza di questa legge consisteva anche nel prevedere alcune trasformazioni organizzative dell'ospedale psichiatrico, tendenti ad equipararlo agli ospedali generali, e nell'istituire attività preventive e di postcura fuori dalle mura manicomiali.

 


Dall'internamento al diritto alla salute: la legge di riforma

La legge 180, approvata il 13 maggio 1978 (Norme per gli accertamenti e i trattamenti sanitari volontari e obbligatori),  inserita in seguito nella legge di Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (833/23 dicembre 1978), stabilisce che è il diritto della persona alla cura e alla salute, e non più il giudizio di pericolosità, alla base del trattamento sanitario anche in psichiatria. Tale trattamento è di norma volontario e viene effettuato, come la prevenzione e la riabilitazione, nei presidi e nei servizi extra-ospedalieri, operanti nel territorio. Qualora vi siano "alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici", e si siano rivelati inefficaci tutti i tentativi in tal senso, persistendo il rifiuto delle cure da parte del soggetto, può essere richiesto il trattamento sanitario obbligatorio (Tso), che può essere attuato presso qualsiasi struttura territoriale di salute mentale, e anche a domicilio del paziente; nel caso in cui si reputi necessaria la degenza ospedaliera, il Tso verrà eseguito presso i servizi psichiatrici di diagnosi e cura (Spdc) istituiti presso gli ospedali generali. La proposta di Tso, fatta da un medico e convalidata da un altro medico del servizio pubblico, viene inviata al sindaco il quale, oltre ad emettere l'ordinanza, avvisa il giudice tutelare in quanto autorità deputata a garantire i diritti del paziente. Dopo una settimana, nel caso in cui il Tso debba proseguire, esso dev'essere di nuovo motivato dal medico; in ogni caso, anche durante il Tso occorre fare ogni sforzo per ricercare il consenso alle cure da parte del paziente, al quale devono essere garantiti diritti di libera comunicazione ed eventuale ricorso contro il provvedimento.

La 180 stabilisce altresì che negli ospedali psichiatrici non debba più essere ricoverato nessuno, mentre vengono concesse deroghe - rinnovate poi per alcuni anni - all'ammissione di pazienti ricoverati prima del maggio ‘78.

Gli ospedali psichiatrici, che devono essere gradualmente superati, diventano strutture ad esaurimento, e nel marzo 1999 il ministero della Sanità ne ha annunciato l'avvenuta, definitiva chiusura. La 180 è stata emanata come legge quadro, che rinviava ad un Piano sanitario nazionale: "...i criteri e gli indirizzi ai quali deve riferirsi la legislazione regionale per l'organizzazione dei servizi fondamentali e per l'organico del personale..., le norme generali per l'erogazione delle prestazioni sanitarie, gli indici e gli standard nazionali da assumere per la ripartizione del Fondo sanitario nazionale tra le regioni". È invece accaduto che le leggi regionali sono state formulate con gravi ritardi, in modo frammentario e spesso contraddittorio rispetto alla legge nazionale, mentre il Piano sanitario nazionale è stato realizzato con difficoltà. Solo nel 1994 è stato emanato il primo Progetto obiettivo salute mentale; nel frattempo la 180 non è stata adeguatamente finanziata e implementata.

In questo contesto occorre sottolineare che la Regione Friuli-Venezia Giulia ha recepito pienamente le indicazioni della riforma con la legge n. 72/23 del dicembre 1980, dando avvio a un positivo processo di cambiamento.

Non a caso questa legge regionale viene considerata un modello di corretta attuazione della 180; molte sue indicazioni sono state fatte proprie dal Progetto obiettivo tutela salute mentale 1998/2000, approvato nel novembre 1999 (Dpr 274/1999).

 

Il Servizio sanitario nazionale

Nel 1978 è stato sancito nel nostro paese il diritto alla salute e all'assistenza sanitaria. Gratuita fino al 1990, l'assistenza sanitaria è stata poi sottoposta ad un regime di rimborso parziale con il pagamento di ticket, sebbene buona parte dell'assistenza rimanga tuttora gratuita. Ogni anno l'Italia spende per la sanità intorno ai 67 miliardi di euro (130.000 miliardi di lire circa); in più circostanze si è convenuto che la spesa per la salute mentale dovrebbe utilizzare il 5%, cioè 3,5 miliardi di euro.

Ai fini dell'organizzazione dell'assistenza sanitaria l'Italia è stata divisa in unità territoriali amministrative, denominate fino al 1995 unità sanitarie locali (Usl) e successivamente trasformate in aziende ex-Usl, o aziende per i servizi sanitari (Ass), in seguito alla legge 502/92. Ciascuna azienda copre un'area territoriale che va da un minimo di centomila a un massimo di cinquecentomila abitanti o più; amministra tutta la sanità del territorio di competenza, quindi anche l'assistenza psichiatrica.

Lo stato stanzia l'intero finanziamento alle 20 Regioni e Province autonome; a loro volta le Regioni, attraverso il servizio sanitario regionale, governano con una certa autonomia, erogando, sulla base dei piani sanitari annuali, i finanziamenti alle aziende del proprio territorio.

Il primo Progetto obiettivo tutela salute mentale

L'approvazione nel 1994 del primo Progetto obiettivo nazionale per la salute mentale segna una tappa storica nelle vicende dell'assistenza psichiatrica italiana; a sua volta, il secondo Progetto obiettivo (1998-2000) precisa quali debbano essere le strutture e i servizi dei dipartimenti di salute mentale (Dsm), ne definisce gli standard di funzionamento e di fatto conferma, sviluppandoli ulteriormente, i contenuti della legge 180.

Si conclude così un ciclo, durato oltre vent'anni, di avvio e sperimentazione della riforma caratterizzato dalla contrapposizione - al loro interno e tra di loro - di operatori, familiari, amministratori, politici e settori dell'opinione pubblica.

Il Progetto obiettivo è un provvedimento utile allo sviluppo qualitativo e quantitativo dell'assistenza psichiatrica per almeno cinque ragioni:

• sancisce il definitivo superamento degli ospedali psichiatrici;

• individua, quale modello organizzativo più idoneo a garantire la continuità terapeutica e l'unitarietà degli interventi, il dipartimento di salute mentale, inteso come un insieme integrato di strutture e di servizi, a direzione e coordinamento unici;

• precisa che il servizio psichiatrico di diagnosi e cura è parte integrante del Dsm anche se collocato in ospedale e/o in un'azienda sanitaria diversa da quella dei servizi territoriali;

• sottolinea la necessità di valutare gli esiti degli interventi e la qualità dei servizi dei Dsm, dotati di autonomia finanziaria al fine di valutarne l'efficienza;

• promuove una nuova fase caratterizzata dalla valutazione delle molte - spesso contrastanti - tipologie di servizi e metodologie d'intervento.

 



Politiche di salute mentale e diritti di cittadinanza

In tutto il mondo vaste quote di popolazione vivono tuttora in condizioni di oppressione a causa di vari fattori: estrema miseria economica e culturale, mancanza di risorse nel proprio territorio o nella propria classe sociale, squilibri tra il Nord e il Sud, regimi politici autoritari e repressivi che non riconoscono o violano i diritti umani fondamentali. In un contesto caratterizzato da profonde disuguaglianze, le persone che soffrono di disturbi mentali costituiscono una delle minoranze più oppresse: non solo perché è quella a cui con maggiore frequenza vengono negati i diritti di cittadinanza, ma perché la negazione dell'accesso ai diritti è in questo caso legittimata da un malinteso statuto scientifico di malattia. Dato che la gran parte dei fondi destinati alla psichiatria viene a tutt'oggi investita per ospedalizzare o segregare in istituzioni chiuse le persone che soffrono di disturbi mentali, diventa una priorità l'impegno dei governi a promuovere politiche che nel prevedere la chiusura immediata di tutti i luoghi di contenzione e reclusione, diano impulso a programmi e interventi centrati sulla comunità e sul suo sviluppo. In questo passaggio appare particolarmente urgente la creazione di servizi di salute mentale in aree territoriali definite, con il mandato di identificare scelte operative, strategie di promozione della salute e di concreto accesso ai diritti. Occorre insomma cambiare il luogo della cura per cambiare i metodi della cura: non basta cambiare solo l'uno o gli altri. L'attenzione dev'essere spostata dalla malattia in sé alla totalità della persona: i suoi bisogni e diritti, ma anche le sue capacità e risorse. Nel prevedere la necessità di risposte articolate i programmi non devono essere rivolti solo all'individuo ma anche al suo contesto, alla sua rete di appartenenza e ai gruppi sociali di riferimento.

In altre parole, il compito delle politiche (sia dei governi centrali sia delle amministrazioni locali) diventa quello di promuovere la cittadinanza per le fasce più svantaggiate e vulnerabili della popolazione, innalzando la loro qualità di vita, favorendo la loro autonomia ed emancipazione (anche dalla dipendenza dai servizi), in modo che il concreto esercizio dei diritti accresca complessivamente le loro possibilità e capacità di scelta e di azione. Più in particolare alle persone che soffrono di gravi disturbi mentali occorre garantire:

• la disponibilità di aiuti materiali e sussidi economici - anche transitori - per avere un reddito che consenta una vita dignitosa;

• condizioni di habitat soddisfacenti: la propria casa, ma anche la possibilità di accedere ad appartamenti, comunità e residenze transitorie, protette e semi-protette, in fasi e cicli particolari di bisogno;

• l'inserimento lavorativo in rapporto alle proprie esigenze, capacità e inclinazioni;

• l'accesso all'istruzione, all'informazione, alla formazione;

• l'accesso a contesti e a occasioni di socializzazione, nello svolgimento di attività finalizzate e di tempo libero. Il governo centrale e le amministrazioni locali devono inoltre attivare programmi di educazione sanitaria per i cittadini, al fine di promuovere una diversa immagine della malattia mentale, liberata da etichettamenti e pregiudizi.

 

Appendice

Carta di Ottawa sulla promozione alla salute

La Carta di Ottawa è stata elaborata e adottata nel novembre 1986 dalla Conferenza internazionale organizzata unitamente all'Organizzazione mondiale della sanità (Oms), dal ministero canadese della Sanità e del benessere sociale e dall'Associazione canadese di sanità pubblica

La prima Conferenza internazionale sulla promozione alla salute, riunita ad Ottawa, adotta oggi, 21 novembre 1986, la presente Carta sull'azione necessaria per assicurare la salute a tutti nell'anno 2000 ed oltre.

È l'attenzione crescente di un nuovo movimento in favore della salute pubblica nel mondo che è, prima di tutto, all'origine della Conferenza. Le discussioni hanno portato a considerare i bisogni dei Paesi industrializzati, ma si è anche tenuto conto dei problemi simili che ci sono in tutti i paesi. La Conferenza ha preso come punto di partenza i progressi conseguiti in seguito alla Dichiarazione sulle cure della sanità primaria di Alma Ata, agli obiettivi dell'Oms relativi alla salute per tutti, e al recente dibattito sull'azione intersettoriale per la salute all'Assemblea mondiale per la salute

Promozione alla salute

La promozione alla salute consiste nel dare alle persone i mezzi per diventare più padroni della loro salute e per migliorarla.

Per raggiungere uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, l'individuo o il gruppo deve essere in grado di definire e concretizzare le aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni e di modificare il proprio ambiente di vita o di adattarvisi soddisfacentemente.

La salute è quindi considerata come una risorsa della vita quotidiana e non come lo scopo dell'esistenza.

La salute è un concetto positivo che mette l'accento sulle risorse sociali e personali, così come sulle capacità fisiche.

La promozione alla salute non si risolve solo nel settore della sanità; essa va oltre gli stili di vita sani per includere la nozione di benessere.

Condizioni preliminari

Le condizioni e le risorse che giocano un ruolo fondamentale per la salute sono la pace, la casa, l'educazione, l'alimentazione, il reddito, l'ecosistema stabile, risorse durevoli, la giustizia sociale e l'equità. Il miglioramento della salute suppone che queste condizioni preliminari siano soddisfatte.

Dichiarazione a favore della salute

La salute è una delle principali risorse che permettono un positivo sviluppo sociale. economico e personale e rappresenta un aspetto importante della qualità della vita. Fattori di ordine politico, economico, sociale, culturale, ambientale, comportamentale e biologico possono favorire la salute o, al contrario, pregiudicarla. La promozione alla salute si propone di privilegiare le condizioni favorevoli

Mezzi per favorire la salute

La promozione alla salute si sforza di instaurare l'equità in materia di salute. È necessario ridurre le attuali disparità relative allo stato di salute ed offrire una parità di opportunità e di risorse per dare ad ognuno i mezzi per un completo positivo sviluppo verso la salute. Ciò presume un ambiente favorevole stabile, l'accesso all'informazione, competenze personali e la possibilità di operare scelte per la salute. Un positivo completo sviluppo della salute è impossibile se gli uomini e le donne non padroneggiano tutto ciò che condiziona la loro salute.

Mediazione

II settore della sanità non può da solo garantire il rispetto delle condizioni preliminari della salute, né offrire le necessarie prospettive. Ciò che più conta è che la promozione alla salute esige un'azione coordinata di tutti i partner, sia che si tratti di governi, del settore della sanità e di altri settori socio-economici, di organizzazioni non governative e volontarie (Ong), di autorità locali, dell'industria o dei media. La promozione alla salute interessa le persone di ogni condizione a livello individuale, familiare e comunitario, i gruppi professionali e sociali e il personale della Sanità giocano un ruolo maggiore in quanto mediatori per conciliare i differenti interessi nella società a favore della salute.

Le strategie e i programmi di promozione alla salute devono essere adattati ai bisogni locali, dei paesi e delle regioni, e tenere conto dei diversi sistemi sociali, culturali ed economici.

Per condurre un'azione per la promozione alla salute:

• dare avvio a politiche sanitarie.

La promozione alla salute va oltre le cure sanitarie. Consiste nel sensibilizzare alla salute i responsabili politici di tutti i settori e a tutti i livelli, rendendoli attenti alle conseguenze delle loro decisioni in materia di salute, portandoli ad assumere in merito le rispettive responsabilità.

Una politica di promozione alla salute unisce approcci  diversi, ma complementari e in particolare la legislazione, le misure fiscali e i cambiamenti istituzionali. È un'azione coordinata che sfocerà in una politica della salute, in una politica delle risorse economiche e in una politica sociale che favorisce l'equità. L'azione comune contribuisce a promuovere beni e servizi più sicuri e più sani, servizi pubblici più sani e un contesto più consono e gradevole.

La promozione alla salute presume che si definiscano gli ostacoli all'adozione di politiche sane nei settori extra sanitari e i mezzi per superarli. L'opzione favorevole per la salute deve costituire la scelta più facile anche per i responsabili politici:

• creare un ambiente favorevole.

Le nostre società sono complesse ed interdipendenti e non è possibile separare gli obiettivi sanitari dagli altri obiettivi. I complessi legami che esistono tra le persone e il loro ambiente sono alla base di un approccio socio ecologico della salute. È necessario - ed è questo il punto principale sia per l'intero pianeta, sia per gli Stati, sia per le regioni e le comunità locali - incoraggiare rapporti di reciprocità: dobbiamo occuparci gli uni degli altri, delle nostre comunità e del nostro ambiente naturale. È necessario mettere l'accento sulla preservazione delle risorse naturali nel mondo intero che costituiscono una responsabilità mondiale.

L'evoluzione degli stili di vita, di lavoro e del tempo libero ha una incidenza ragguardevole sulla salute. Il lavoro ed il tempo libero dovrebbero essere una fonte di salute e il modo in cui la società organizza il lavoro dovrebbe contribuire a creare una società in buona salute. La promozione alla salute favorisce l'instaurarsi di condizioni di vita e di lavoro che sono sane, stimolanti, gradevoli e fonte di soddisfazione.

La valutazione sistematica dell'impatto sulla salute di un ambiente che evolve rapidamente, in particolare negli ambiti della tecnologia, del lavoro, della produzione di energia e dell'urbanizzazione, è indispensabile e deve essere seguita da un'azione che presenta vantaggi per la salute pubblica. La protezione della natura e dell'ambiente, così come la preservazione delle risorse naturali, devono far parte di ogni strategia di promozione alla salute;

• rinforzare l'azione comunitaria.

La promozione alla salute permette un'azione comunitaria concreta ed efficace per stabilire le priorità, le scelte, la pianificazione di strategie e la loro messa in opera per migliorare la salute. Quest'azione consiste essenzialmente nel dare alle comunità i mezzi per agire, per padroneggiare i loro sforzi ed il loro proprio destino. Lo sviluppo comunitario può avvantaggiarsi di risorse umane e materiali che esistono nella comunità al fine di migliorare l'autonomia e il sostegno sociale e per mettere a punto sistemi flessibili suscettibili di rinforzare l'interesse della gente per i problemi di salute e per la loro partecipazione alle decisioni. Tali attività presumono un accesso completo e costante all'informazione, la possibilità di acquisire conoscenze sulla salute, così come un appoggio finanziario.

• sviluppare le competenze personali.

La promozione alla salute favorisce lo sviluppo personale e sociale offrendo un'informazione ed una educazione per la salute e rinforzando le competenze personali. Essa così moltiplica le opzioni e permette alle persone di meglio padroneggiare la propria salute ed il proprio ambiente, e di operare scelte favorevoli alla salute. È indispensabile dare alle persone i mezzi per apprendere durante tutta la loro vita, di prepararsi alle diverse tappe della vita e di fronteggiare i traumi e le malattie croniche. È necessario facilitare questo processo a scuola, in famiglia, al lavoro e nella comunità. Un intervento si impone attraverso la mediazione di istituzioni di formazione o di organismi professionali, privati e pubblici e tra le istituzioni stesse.

• ri-orientare i servizi sanitari.

La responsabilità della promozione alla salute nei servizi sanitari è condivisa tra l'individuo, i gruppi comunitari, i professionisti della sanità, le organizzazioni di cura e i governi. Tutti devono collaborare per l'instaurazione di un sistema di cura che contribuisca alla salute. II ruolo del settore sanitario deve evolvere sempre più in direzione della promozione alla salute, vale a dire oltre la semplice fornitura di servizi clinici e curativi.  I servizi sanitari devono avere un mandato rispettoso dei bisogni culturali ed essere sensibili ad essi. Il mandato deve favorire le aspirazioni individuali e comunitarie ad una vita più sana e stabilire contatti tra il settore della sanità e gli imperativi sociali, politici, economici e ambientali in senso ampio. Il riorientamento dei servizi sanitari presume anche che ci si preoccupi maggiormente di intraprendere attività di ricerca nella sanità e di modificare la formazione professionale. È necessario raggiungere un cambiamento di attitudine e di organizzazione dei servizi sanitari per mettere l'accento sui bisogni dell'individuo nel suo insieme.

Prospettive future

La salute è creata e vissuta nel quotidiano, sia che si tratti della formazione, del lavoro, del tempo libero o della vita affettiva. La salute consiste nell'occuparsi di sé e degli altri, vale a dire prendere decisioni ed essere padroni delle condizioni della propria esistenza, vegliando affinché la società crei le condizioni che permettano ad ognuno dei suoi membri di goderne. Solidarietà, olismo ed ecologia sono le dimensioni indispensabili per l'elaborazione di strategie di Promozione alla Salute. Bisogna quindi ammettere come principio direttivo che ad ogni tappa del progetto, dell'attuazione e della valutazione delle attività di Promozione alla Salute, gli uomini e le donne debbano diventare partner uguali.

Impegno a favore della promozione alla salute

I partecipanti alla presente Conferenza si impegnano:

• a intervenire a favore di una politica della salute e a sostenere un impegno politico risoluto per la salute e per l'equità in tutti i suoi settori;

• a reagire alle pressioni che portano all'utilizzazione di prodotti nocivi, all'impoverimento di risorse, alle condizioni e ai luoghi di vita malsana e alla cattiva nutrizione; a mettere l'accento sui problemi della salute pubblica, quali l'inquinamento, i rischi professionali e gli insediamenti umani;

• a rispondere alle disparità relative alla salute tra le società e all'interno di una stessa società e ad affrontare il problema delle disuguaglianze nella sanità legate a regole e a pratiche di queste società;

• a riconoscere l'essere umano come la principale fonte per la salute; a sostenere e a dare ad ognuno la possibilità di rimanere in buona salute ed a vigilare affinché la sua famiglia e i suoi amici siano in buona salute, grazie all'appoggio finanziario ed altro, accettando la comunità come l'interlocutore principale per i problemi della salute, delle condizioni di vita e del benessere;

• a riorientare i servizi sanitari e le risorse nella prospettiva della promozione alla salute; a condividere i poteri con gli altri settori e discipline e soprattutto con le persone stesse;

• a riconoscere che la salute e la protezione della salute costituiscono un grande investimento e una grande sfida sociale; ad occuparsi del problema ecologico globale degli stili di vita.

La Conferenza invita subito tutte le persone coinvolte ad aderire a questo impegno in favore di una forte alleanza per la salute pubblica.

Appello in favore di un'azione internazionale

La Conferenza invita l'Oms e le altre organizzazioni internazionali a sostenere la promozione alla salute in tutte le circostanze proprie e ad aiutare i paesi ad attivare strategie e programmi di promozione alla salute. La Conferenza è fermamente convinta che se le persone di ogni condizione, le organizzazioni volontarie, le organizzazioni governative, l'Oms e tutte le altre organizzazioni coinvolte uniscono i loro sforzi per introdurre strategie di promozione alla salute, rispettando i valori morali e sociali a cui si ispira la presente Carta, la salute per tutti da qui al 2000 diventerà realtà.

21 obiettivi dell'Oms per il XXI secolo

Salute per tutti è la parola d'ordine, l'idea-forza che l'Organizzazione mondiale della sanità ha rilanciato con decisione durante la Conferenza internazionale di Atene tenutasi nel mese di giugno del 1998 che ha inaugurato il III quinquennio di attività del Progetto Città Sane.

Obiettivo 1

Solidarietà per la salute nella regione europea

Entro il 2020, l'attuale divario di condizioni sanitarie fra gli Stati Membri della regione europea deve essere ridotto almeno di un terzo.

Obiettivo 2

Equità nella salute

Entro il 2020, il divario sanitario fra gruppi socio-economici all'interno dei singoli paesi dovrà essere ridotto almeno di un quarto in tutti gli Stati Membri, attraverso un sostanziale miglioramento del livello di salute dei gruppi diseredati.

Obiettivo 3

Iniziare la vita in salute

Entro il 2020, tutti i neonati e i bambini in età prescolare della Regione devono godere di una salute migliore.

Obiettivo 4

La salute dei giovani

Entro il 2020, i giovani della Regione dovranno essere più sani e maggiormente in grado di esercitare il loro ruolo nella società.

Obiettivo 5

Invecchiare in salute

Entro il 2020, anche dopo i sessantacinque anni, le persone dovranno avere la possibilità di godere appieno del loro potenziale di salute e di svolgere un ruolo sociale attivo.

Obiettivo 6

Migliorare la salute mentale

Entro il 2020, dovrà essere migliorato il benessere psicosociale generale; dovranno essere messi a disposizione e resi veramente accessibili a persone con problemi di salute mentale servizi globali migliori.

Obiettivo 7

Ridurre le malattie contagiose

Entro il 2020, gli effetti negativi sulla salute delle malattie contagiose dovranno essere sostanzialmente ridotti, grazie a programmi applicati sistematicamente, al fine di sradicare, eliminare o tenere sotto controllo malattie infettive di rilevanza sanitaria pubblica.

Obiettivo 8

Ridurre le malattie non trasmissibili

Entro il 2020, la percentuale di stati patologici, invalidità e morti premature causate dalle principali malattie croniche dovrà essere ridotta in tutta la Regione ai minimi livelli possibili.

Obiettivo 9

Ridurre le lesioni dovute a violenze e incidenti

Entro il 2020, nella Regione dovrà verificarsi una riduzione significativa e sostenibile di lesioni, invalidità e morti causate da incidenti e violenze.

Obiettivo 10

Un ambiente fisico sano e sicuro

Entro il 2015, gli abitanti della Regione dovranno vivere in un ambiente fisico più sicuro, con esposizioni a sostanze inquinanti dannose per la salute a livelli che non superino gli standard concordati in sede internazionale.

Obiettivo 11

Una vita più sana

Entro il 2015, ogni membro della società dovrà avere adottato modelli di vita più sani.

Obiettivo 12

Ridurre i danni causati da alcol, farmaci e tabacco.

Entro il 2015, gli effetti negativi sulla salute dovuti al consumo di sostanze che danno assuefazione, quali tabacco, alcol e farmaci psicoattivi dovranno essere ridotti in modo significativo in tutti gli Stati Membri.

Obiettivo 13

Ambienti favorevoli per la salute

Entro il 2015, gli abitanti della Regione dovranno avere maggiori possibilità di vivere in ambienti fisici e sociali sani, a casa, a scuola, sul posto di lavoro e nella comunità locale.

Obiettivo 14

Responsabilità multisettoriale per la salute

Entro il 2020, tutti i settori dovranno avere riconosciuto e accettato la propria responsabilità sulla salute.

Obiettivo 15

Una sanità integrata

Entro il 2010, gli abitanti della Regione dovranno avere migliore accesso a cure mediche primarie orientate alla famiglia e alla comunità, appoggiate da un sistema ospedaliero flessibile e ricettivo.

Obiettivo 16

Gestione per la qualità della salute

Entro il 2010, gli Stati Membri dovranno garantire che la gestione del settore sanitario si orienti ai risultati positivi per la salute, a partire da programmi sanitari basati sulla popolazione generale, fino ad arrivare all'assistenza personalizzata al paziente, anche nell'ambito clinico.

Obiettivo 17

Finanziare i servizi sanitari e stanziare risorse

Entro il 2010, gli Stati Membri dovranno avere finanziamenti sostenibili e meccanismi di stanziamento di risorse per sistemi sanitari basati sui principi di equità nell'accesso, efficacia dei costi, solidarietà e qualità ottimale.

Obiettivo 18

Sviluppo di risorse umane per la salute

Entro il 2010, tutti gli Stati Membri devono fare in modo che i professionisti sanitari e professionisti di altri settori abbiano acquisito conoscenze, modi di comportarsi e qualificazione appropriati al fine di tutelare e promuovere la salute.

Obiettivo 19

Ricerca e conoscenze sanitarie

Entro l'anno 2005, tutti gli Stati Membri dovranno disporre di ricerche sanitarie, sistemi di comunicazione e informazione che favoriscano l'acquisizione, l'effettivo utilizzo e la divulgazione di conoscenze utili alla salute per tutti.

Obiettivo 20

Mobilitare i partner a favore della salute

Entro il 2005, l'implementazione delle politiche della salute per tutti, dovrà vedere impegnati individui, gruppi e organizzazioni di tutti i settori, pubblici e privati, nonché la società civile, a costruire alleanze e associazioni a favore della salute.

Obiettivo 21

Politiche e strategie a favore della salute per tutti

Entro il 2010, tutti gli Stati Membri dovranno avere e implementare politiche per la salute per tutti a livello nazionale, regionale e locale, sostenute da appropriate infrastrutture istituzionali, e controllo di gestione dei processi da una leadership innovativa.